Siapkan dokumen di bawah ini:

Rawat Inap:

1. Resume medis dari RS/Klinik dan diisi oleh dokter yang merawat
2. Kuitansi asli dari RS/Klinik 
3. Rincian biaya dan nama obat selama rawat inap
4. Jika pembelian obat terpisah, maka lampirkan:
    a. Kuitansi asli dari apotek, dilengkapi salinan resep obat, nomor obat dan nama dokter pemberi resep
    b. Diberi materai
5. Jika terdapat pemeriksaan tes diagnostik terpisah, maka melampirkan:
    a. Kuitansi asli dari laboratorium/RS
    b. Surat pengantar pemeriksaan diagnostik dari dokter
    c. Rincian nama pemeriksaan diagnostik
    d. Diberi materai
6. Copy hasil pemeriksaan diagnostik
7. Surat rujukan rawat inap (apabila didapat dari dokter diluar RS)
8. Surat pengantar dari dokter apabila pemeriksaan lanjutan perlu dilakukan
9. Formulir klaim reimbursement
10. Surat keterangan atau kuitansi pembayaran klaim dari asuransi lain, jika klaim dibayar seluruh atau sebagian oleh asuransi lain
11. Dokumen klaim reimbursement yang diajukan dalam bahasa Indonesia dan/atau bahasa Inggris

Rawat Jalan:

1. Kuitansi asli dari dokter/RS/klinik/optik
2. Rincian biaya dan nama obat yang diberikan
3. Jika pembelian obat terpisah, maka lampirkan:
   a. Kuitansi asli dari apotek, dilengkapi salinan resep obat, nomor obat dan nama dokter pemberi resep
   b. Diberi materai
4. Jika terdapat pemeriksaan tes diagnostik terpisah, maka melampirkan:
    a. Kuitansi asli dari laboratorium/RS
    b. Surat pengantar pemeriksaan diagnostik dari dokter
    c. Rincian nama pemeriksaan diagnostik
    d. Diberi materai
5. Surat rujukan dari dokter umum (untuk ke dokter spesialis wajib menggunakan surat rujukan)
6. Formulir klaim reimbursement
7. Dokumen klaim reimbursement yang diajukan dalam bahasa Indonesia dan/atau bahasa Inggris

Isi formulir online pengajuan klaim

Isi formulir dengan baik dan benar, pastikan informasi sesuai dengan dokumen

Download Formulir

Pernyataan Pengajuan Klaim

Anda akan menerima pernyataan bahwa kami telah menerima pengajuan klaim anda

Klaim Anda Diproses

Harap menunggu beberapa saat untuk dilakukan pengecekan dokumen

Dapatkan Pertanggungannya

Anda akan menerima email bahwa pertanggungan akan dicairkan melalui metode pembayaran yang anda pilih